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漢方療法は、その病者に対する個人的療法であり、同じ病名の方でも、病者の体質的要因と症状によりこれを総合的に判断して漢方薬を決めます。ぴったりと適合する漢方薬を用いる為に、下記に記入して適合するもの全てに○、著しいものには◎を付けて下さい。 容態のお尋ね 平成 年 月 日 |
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フリガナ 氏 名 |
男 女 |
郵便番号 〒 住所 電話番号（携帯番号） FAX番号 メールアドレス |
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生年月日（大・昭・平） 年 月 日（ 才）・身長 ｃｍ・体重 ｋｇ・職業 |
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☆これまでにかかった主な病気 |
☆家族・血族の特異体質・遺伝体質 |
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現 在 の 病 気 |
発病（大・昭・平） 年 月 日頃 ・医師の診断名 |
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その後の経過と手当て… 今最も悩んでいる症状… |
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◆お酒、ビール等をお飲みになりますか…（はい／いいえ） ※はいの方…（ 量/日） |
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◆たばこをお吸いになりますか…（はい／いいえ）
※はいの方…（ 本/日） |
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◆現在飲んでいる薬はございますか…（はい／いいえ） お薬名をお書きください→ |
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◆アレルギーなどの異常を起こす 薬・食物はございますか…（はい／いいえ） 原因をお書きください→ |
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健康度 |
❒常に健康 ❒普通 ❒やや弱い ❒風邪をひきやすい ❒疲れやすい ❒手足がだるい ❒身体が重く感じる |
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骨 格 と 体 質 |
❒がっちり肥満型 ❒軟く肥えている ❒普通 ❒細身で長身型 ❒痩せ型 ❒胸巾は（広い／普通／薄い） ❒手足の筋肉は（硬い／普通／柔らかい） ❒顔の造作は（大作り／普通／細作り） ❒少しの熱でもたいそうがる ❒少々の熱は平気 |
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顔 色 |
❒赤みを帯びる ❒普通 ❒白い ❒蒼白い ❒どす黒い ❒つやがある |
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皮 膚 |
❒普通 ❒つやがない ❒脂ぎっている ❒かさかさしている ❒荒れ性 ❒吹き出物が出やすい |
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頭 痛 肩こり |
❒頭が重い ❒頭痛がする（その部分 ） ❒首筋がこる ❒背中が痛む（右／左） ❒肩がこる(特にどの部分 ) ❒胃の裏側がこる |
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目 |
❒目が赤い ❒白目の部分が青い ❒黄色い ❒どんより ❒視力が弱まった ❒まぶしい ❒目やに ❒かすみ ❒奥の方で痛む ❒目先にものがちらつく ❒涙がよくでる ❒起き上がった時にフラッとめまいを感じる |
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口・唇・舌 |
❒口が渇いて（冷たい水がおいしい／湯がほしい／少し潤せばよい／口が粘る／口臭） ❒水分摂取量（多い／普通／少ない） ❒口が苦い ❒舌に亀裂がある ❒舌が荒れる ❒舌にコケがある（色：白い／灰色／黄／黒い） 舌の裏の瘀血症状（ ） ❒唇がかわく ❒唇が荒れる |
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の ど |
❒腫れて痛い ❒ムズムズする ❒いがらい感じ ❒つまる感じ ❒何か引っかかった感じ ❒ものが通りにくい |
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咳 |
❒甚だしい ❒時々咳く ❒から咳 ❒しめった咳 ❒ぜいぜい音がする ❒夜ふとんに入ると出る ❒顔が赤くなるほど咳込む |
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た ん |
❒色がついている（赤／青） ❒切れにくい ❒泡がある ❒水っぽい |
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鼻 |
❒つまる ❒濃い鼻汁が出る ❒鼻汁が薄い（色 ） ❒鼻血が出る ❒臭気がわからない |
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耳 |
❒耳鳴りがする ❒耳が遠くなった ❒耳垂れが分泌する（その色・量… ） |
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熱 |
❒熱があって顔色は（赤い／普通／青白い顔をしている） ❒ぞくぞく寒気がする ❒寒気はないが熱が下がらない ❒熱寒はあるが体温は上がらない ❒寒気と熱が交代に来る ❒発熱するのはいつ頃（朝から／夕方になると） ❒体温は（ ℃） |
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汗 |
❒平生汗かき ❒発熱して汗…（出る／出ない） ❒特に汗が出る部分…（ ） ❒寝汗 |
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神経性 |
❒神経質 ❒怒りやすい ❒驚きやすい ❒潔癖症
❒憂鬱症 ❒いらいらする ❒不安感 ❒夢が多い ❒不眠 |
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のぼせ |
❒よくのぼせる ❒のぼせと汗（顔／頭／上半身／全身／その他… ）が同時にある ❒時々のぼせる ❒のぼせると顔が赤い ❒寒い風にあたると頬が赤く（なる／ならない） |
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冷え性 |
❒全身的に冷えを感じる ❒足腰は冷えても上半身には冷えを感じない ❒特に冷える部分…（ ） |
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どうき |
❒強い ❒時々 ❒どうきを感じる部分（胸／へその辺り） ❒下から胸元に突き上げるよう ❒ゆらゆら揺れる感じ |
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大 便 |
❒便秘症（ 日に1回位） ❒便は（硬い／普通／平素は快便／今便秘している） ❒通じても後の気持ちは悪い ❒下痢しやすい ❒今下痢している ❒しぶる ❒便は（水様／泥状／血が混じる／粘液が多い） ❒下痢と便秘の繰り返し ❒コーヒーかす様の便 ❒便の色（ ） ❒便が鉛筆の様に細い ❒便意があるが出ない |
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小 便 |
❒小便は（近い／排尿後も残った感じ／排尿時痛む／尿が濁る） ❒尿の色（ ） ❒尿量（多い／普通／少ない） ❒血糖（数値： ） ❒蛋白（数値： ） ❒血尿（数値： ） |
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胃 |
❒食欲は（ある／進まない／美味／まずい／ないが食べられる／あるが用心して小食） ❒胃がつかえてスッとしない ❒胃部は硬い ❒胃部が張る感じ ❒少し食べてもすぐ満腹感 ❒空腹時痛む ❒胸やけ ❒ゲップ ❒吐き気（その時頭痛が：ある／ない） ❒食後痛む ❒胃部に水振音 ❒肝臓部が張る ❒胸から肩にかけてつまる感じ |
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下 腹 |
❒下腹部が張る ❒便通があっても張る ❒下腹に筋張る感じ ❒腹がグルグルなる ❒下腹が痛む（へそを中心としてどの部分… ） ❒冷えると痛む ❒疲れると痛む ❒下腹を押さえると痛む ❒腹にしこりがある（ふれると痛む／強く押すと痛む／押しても痛まない） |
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血 圧 |
❒高い（数値： ） ❒普通 ❒低い |
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浮 腫 |
❒上半身（まぶた／顔） ❒下半身（ふくらはぎ／足首／きびす） ❒全身 |
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月経と こしけ |
❒正常 ❒色は（濃い／黒味を帯びる／きれい） ❒量は（多い／少ない） ❒生理痛は（生理前／生理中／ない） ❒こしけが（ある／ない） ❒量は（多い／少ない） ❒色は（濃い／薄い） ❒粘り気がある ❒うすい牛乳様 ❒婦人科的手術
〔あり（ ）／なし〕 ❒現在、妊振中あるいは授乳中ですか（はい／いいえ） |
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腰と足 |
❒腰が痛む（左／右／両方／いいえ） ＊痛む方…いつ・どの様に痛むのか…（ ） ❒手足…（冷える／だるい／しびれる／重い／ほてる） ❒関節が痛む（はい／いいえ） ＊痛む方…いつ・どこの関節が痛むのか…（ ）
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その他、記載できなかった事や症状を、この面に書いて説明して下さいましたら、一層よくわかります。 また、体についてのご質問などありましたら、気軽にご記入下さい。 |
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◎ 「容態のお尋ね」に基づいて、健康相談をお受けします。 ご相談をご希望の方は直接お電話を頂くか、この用紙に基づいて、症状をできるだけ 具体的にまとめ赤玉漢方薬局までお申し込み下さい。 ご相談後、用紙に基づき、症状に適した漢方薬を処方し、お送り致します。 ◎ ご質問は、お気軽にお電話下さい。
〒544-0001大阪市生野区新今里3丁目５−16
HPアドレス http://www.akadama.net 営業時間 ９：００〜１８：００（月〜金） 休業日 土・日・祝日 全国発送も致します。 |
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