オーダーメイド漢方薬 問診票

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赤玉漢方薬局のWEB問診にアクセス頂きまして、誠にありがとうございます。
赤玉漢方薬局では、お一人おひとりの体質、症状にピッタリの漢方薬をお作りしております。

沢山の質問項目がございますが、あなたに最適な漢方薬をご提案させていただくためにはとても重要な質問です。
ご面倒に感じられる部分もあるかもしれませんが、出来るだけ全ての質問にご回答くださいますよう、宜しくお願い致します。

当店の漢方薬は保険適用外となっております。
漢方薬のお値段は、お身体の状態やお薬の種類・お薬の数、または漢方薬の原料となる生薬の種類などによりお値段が変わってくる場合もございます。オーダーメイド漢方薬のお値段はエキス剤(粉薬)で当店では1日分440円~500円位が最も多いです。

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雑誌検索知人からその他
※それぞれ、雑誌名、検索サイト、知人の方のお名前をご記入ください。

お客様情報

お客様についての基本情報をお教えください。
※個人情報の取扱いについて※
この相談により知り得たお客様の情報は一切公表いたしません。ご安心ください。
ご記入いただいた内容は赤玉漢方薬局が責任を持って管理いたします。
赤玉漢方薬局の個人情報保護システムにより転用転載はいたしません。
詳細は「個人情報の取り扱いについて」のページをご覧ください≫
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入力例)1922年1月1日 ※西暦でお願いいたします。

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例)大阪市生野区
お電話番号
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※日中連絡のつく電話番号をご記入ください。
電話相談が可能ですか?
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可能不可能
※充分な意思の疎通が行われることを重視してお電話相談を基本とさせて頂いておりますが、お電話相談が不可能な方には、メールでのご相談とさせて頂きます。
「可能」な方はご都合の良い日時をご記入ください。
※相談受付時間:月~金曜日10時~17時の間でご都合の良い日時をご記入ください。
カウンセリングの混み具合によってはご希望に添えない場合もございます。
ご職業 ※立ち仕事、営業で外回り、長時間パソコンを使ってのお仕事、主婦など

問診スタート

ここからはあなたの体質や症状などをお伺いします。
沢山の質問項目がございますが、あなたに最適な漢方薬をご提案させていただくためには、
より細かく症状をお聞かせ頂くことが最も重要です。
お手数ですが全ての質問にご回答くださいますよう宜しくお願い致します。
現在最も悩んでいる症状をお選びください

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※その他」をお選びになられた方、また症状をお選びになられた方は状態を詳しくお書きください。発病・医師の診断名・病院で治療中の方は経過と手当てなどもご記入ください。
身長・体重
必須
cm
kg
平均体温
必須
血圧
必須
低い普通高い
※わかる方は数値をご記入下さい。
最高血圧:
mmHg / 最低血圧:
mmHg

※高血圧の方:(降圧剤服用していますか?
はいいいえ※「はい」の方、お薬名がわかる方はご記入ください。

現在、服用中の薬・
健康食品はございますか?

必須
はいいいえ※「はい」の方はどのような薬・健康食品を服用していますか?(薬・健康食品の名前など)
これまでにかかった病気
家族・血族の特異体質・
遺伝体質

食生活について

一日の食事の回数
必須
食欲はありますか?
必須
はいいいえ食欲はあるがあまり食べれない少し食べてもすぐ満腹感があるどちらでもない
食事は美味しいと感じられますか?
必須
はいいいえどちらでもない
食事はバランス良く摂れていますか?
必須
はいいいえどちらでもない
野菜は摂れていますか?
必須
はいいいえどちらでもない
お肉とお魚どちらが多いですか?
必須
お肉お魚どちらでもない
揚げ物などの脂っこいものを良く食べますか?
必須
はいいいえどちらでもない
一日の水分摂取量
必須
ml ※アルコールは除く
水分は、温かいもの、冷たいものどちらを多く飲みますか?
必須
温かいもの冷たいもの常温
アルコールはお飲みになられますか?
必須
毎日飲む時々飲む飲まない
※「毎日飲む」の方、どのようなものをどれくらい飲まれますか?
1日
ml
種類
たばこは吸われますか?
必須
吸う吸わない
※「吸われる」方は、一日何本くらい吸われますか?
1日
アレルギーについて
必須
アレルギーや体調の異常を起こす食物やお薬はありますか?
あるない
※「ある」の方、どのような物でアレルギーや体調の異常を起こしますか?

瘀血症状について

瘀血(おけつ)とは、漢方の概念で体内で血液が滞っている状態を言います。
特に女性のお悩みに於血が深く関わっていることがあります。
※大変重要ですので、必ずお答えください。
舌の裏の静脈の状態
必須
※舌裏の静脈とは、

ハッキリ見えるうっすら見える全く見えない※色や静脈の太さなど気になることがあれば、ご記入ください。
(例)舌の裏の付け根の静脈が太くなっている など

ひざ裏の静脈の状態
必須
※ひざ裏の静脈とは、

足のひざ裏からふらはぎにかけての静脈が、ハッキリ見えますか?
ハッキリ見えるうっすら見える全く見えない
※その他、気になることがあれば、ご記入ください。(例)静脈が浮き出て見える など

体格・体質について

さらにお客様の体格、体質、体調について詳しくお伺いします。
体質
必須
常に健康普通やや弱い気力がない声に力がないやる気がない風邪をひきやすい少々の熱でもたいそうがる疲れやすい手足がだるい貧血気味身体が重く感じる
体格
必須
太っている普通痩せている
「太っている」の方は、どのような太り方ですか?脂肪太り水太り固太り(筋肉質)
顔色
必須
血色がよい血色が悪いツヤがあるツヤがない赤みを帯びる青白い白い黄色い浅黒い目の下にクマができやすい
皮膚
必須
普通ツヤがない脂ぎっているカサカサしている荒れ性吹き出物が出やすい青アザができやすいその他特になし
※「その他」の方は詳細をご記入ください。
頭痛・肩こり
必須
頭が重い頭痛がする首筋がこる肩がこる背中が痛む特になし
必須
口の中が乾燥する口が苦い喉が渇く特になし
※「喉が渇く」方、どういった飲み物が飲みたくなりますか?
冷たい飲み物がほしい温かい飲み物がほしい常温温冷どちらでもいい
舌に亀裂がある舌が荒れる舌にこけがある特になし
※「舌にこけがある」の方はどのような色ですか?
白い灰色黄色黒色
唇がかわきやすい唇が荒れやすい特になし
のど
必須
腫れて痛いいがいがするつまる感じ何かひっかかった感じものが通りにくい特になし
必須
鼻がつまる鼻汁が多い鼻血が出る臭気がわからない特になし
必須
耳鳴りがする耳詰まりがする耳だれが出る特になし
必須
汗をよくかく汗はあまりかかない普通
※どんな部位に汗をかきますか?
手のひら足の裏脇の下その他
※「その他」の方はどんなところに汗をかきますか?
神経
必須
ストレスを感じやすい神経質怒りやすい驚きやすい潔癖症イライラする不安感気分が沈む(クヨクヨする)寝つきが悪い眠りが浅い夜中に目が覚める夢をよくみる寝汗をよくかく特になし
のぼせ
必須
のぼせがある時々のぼせるのぼせと汗が同時にある特になし
冷え性
必須
全身的に冷えを感じる部分的に冷えを感じる特になし
※「冷え」を感じる部分はどこですか?
動悸
必須
頻繁に動悸がある時々動悸がある特になし
※「動悸がある」方、動悸を感じるのはどのあたりですか?
胸の辺りへその辺り
便
必須
常に快便便秘症通じても後の気持ちは悪い下痢しやすい下痢と便秘の繰り返し便が鉛筆様に細い便は黒っぽい
※1日の排便の回数は何回ですか?
回位
※「便秘症」の方は、何日に1回排便がありますか??
日に1回程

※便の状態はどんな状態ですか?硬い普通水様泥状血が混じる粘液が多い

尿
必須
尿が近い排尿後も残った感じ排尿時痛む血糖蛋白血尿尿が濁る特になし
※尿の回数(起床時から寝るまで1日に
回位)


※1回の尿量は
多い普通少ない

必須
※胃は丈夫ですか?
丈夫普通弱い
胃がつかえてスッとしない胃痛がある胃部が張る感じ空腹時痛む胸やけがある吐き気がする食後痛む胃部に水振音
下腹部
必須
下腹部が張る便通があっても張る腹がグルグルなるガスがでやすい下腹部が痛む特になし
※「下腹部が痛む」方は、どんな時に痛みますか?
冷えると痛む疲れると痛むその他
むくみ
必須
むくみがあるむくみが時々あるむくまない
※むくみやすい部分はどこですか?
まぶた全身その他
※その他の方は具体的に教えてください。

※どんな時にむくみますか?
朝起きたとき夕方寝る前

女性・婦人科系器官について

女性の方のみお答えください。
妊娠・出産・流産経験 妊娠のご経験はありますか?
妊娠経験あり妊娠経験なし
※「妊娠経験あり」の方、出産のご経験はありますか?出産経験あり出産経験なし※「出産経験あり」の方、何回出産されていますか?


流産のご経験はありますか?流産経験あり流産経験なし※「流産験あり」の方、何回流産されていますか?

※その他あてはまるものにチェックをして下さい。
妊娠中妊娠の予定、または妊娠を希望妊娠の予定はない

婦人科系疾患 子宮筋腫子宮内膜症その他
※疾患がある方は、いつ頃なりましたか?(※治療中の方は「治療中」とお書きください。)
また、「その他」の方も疾患について詳しくお聞かせください。
月経周期
日周期

※月経周期について、あてはまるものにチェックをして下さい。
安定している早まる遅れるバラバラ閉経しつつある閉経した
※「閉経しつつある」「閉経した」の方、それはいつ頃からですか?

月経痛 ※月経痛はありますか?
全くない少しあるがひどくないひどい
※「ひどい」方、月経痛はいつありますか?
月経前月経中終わるころ
月経前・月経中 イライラする胸が張る気分の浮き沈みが激しくなるニキビ・吹き出物など>の肌トラブルが出る眠気やだるさがあるむくむ便秘する下痢する
※その他何か気になることがあればご記入ください。
おりもの 量は多い量は少ない色は濃い色は薄い粘り気がある臭いが気になる
問診票のご入力、お疲れさまでした。
沢山の質問にご回答いただき、ありがとうございます。
追って担当者より御連絡させて頂きますので、今しばらくお待ちくださいませ。

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