赤玉漢方薬局では、お客様１人ひとりの体質に合った「オーダーメイド漢方薬」を処方しております。 　　　　　　　　　　　　
「オーダーメイド漢方薬」は、問診票を基にお作りしておりますので、まずはご相談方法をお選びください。
(※当店では、保険での漢方薬処方は 致しておりません。)

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美容と健康のお店　赤玉漢方薬局 問診票
「問診票を基に漢方薬を作る」もしくは「取りあえずは相談のみにする」どちらかをお選びいただき（必須）、
以下のご質問にお答えください。
必ずどちらかをお選びください　 （ オーダーメイド漢方薬のお値段はこちら≫ ） 　　 問診票を基に漢方薬を作る
エキス剤 （15日分/ 30日分）
煎じ薬 （15日分/ 30日分）
アルミパック入り煎じ薬 （15日分/ 30日分）
漢方薬の種類はこちら
※体質や症状により、ご希望の漢方薬の種類に添えない場合がございます。
　ご了承くださいませ
　　 取りあえずは相談のみにする
★は必須事項になります。
　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　
★お名前
★ふりがな
★生年月日 年　 月　 日　　 （年齢： ）
例）1922年1月1日　※西暦での入力をお願いいたします）
★身長 ｃｍ
※より体質にあった漢方薬を処方する為におききしております。
★体重 ｋｇ
※より体質にあった漢方薬を処方する為におききしております。
★性別 男　　 女
　職業
※可能な限りお答えください。
（立ち仕事、営業で外回り、長時間パソコンを使ってのお仕事、主婦など）
★郵便番号
★都道府県
★住所1
例）大阪市生野区
★住所2
例）新今里 3-5-16
★電話番号
例）06-6753-6190　※市外局番よりお書きください。
　携帯番号
例）090-1234-5678
★電話相談が可能ですか？ はい　　 いいえ
電話相談が可能な場合、
ご都合の良いお時間帯をお知らせください。
※相談受付時間：月〜金曜日10時〜17時の間でご都合の良い日時をお書き下さい。


電話相談をおすすめします。
　FAX番号
例）06-6754-4563　※市外局番よりお書きください。
★メールアドレス
★メールアドレス（再入力）
確認のため、もう一度ご入力ください。
　ご紹介者名
★現在、最も悩んでる症状
※発病・医師の診断名・病院で治療中の方は
　経過と手当てなどをお書きください。
★現在、服用中の薬・健康食品はございますか？ はい　　 いいえ
⇒「はい」の方はどのような薬・健康食品を服用していますか？
（薬・健康食品の名前など）：
★これまでにかかった主な病気
※ない場合は「特になし」とお書きください。
★家族・血族の特異体質・遺伝体質
※ない場合は「特になし」とお書きください。
必ずお答えください。
★食生活について
（複数回答可能）		 ■ 1日の食事の回数は何回ですか？（ 回）
■ 食欲は
ある
進まない
ないが食べられる
あるが用心して少食
食事が美味しい
食事がまずい
■ 好き嫌いはありますか？
何でも食べる　　 偏食する
■ 野菜はとれていますか？ （はい /　　 いいえ）
■ 肉と魚とどちらが多いですか？ （肉 / 魚）
■ 揚げ物などの脂っこいものを良く食べますか？
（ はい /　 いいえ）
★お酒、ビール等をお飲みになりますか？ はい　⇒1日に（ ）ml.位 / 種類は？⇒（ ）
いいえ
★たばこをお吸いになりますか？ はい　⇒1日に（ ）本位
いいえ
★アレルギーなどの異常を起こす、
薬・食物はございますか？		 はい　　 いいえ
⇒「はい」の方はどのような物でアレルギーを起こしますか？
（薬・食物の名前など）:
必ずお答えください。
★健康度
（複数回答可能）		 常に健康
普通
やや弱い
風邪をひきやすい
疲れやすい
手足がだるい
身体が重く感じる
必ずお答えください。
★骨格と体質
（複数回答可能）		 がっちり肥満型
軟く肥えている（ポッチャリ型）
普通
細身で長身
痩せ型
■ 胸筋肉は （ 広い / 普通 / 薄い ）
■ 手足の筋肉は （ 硬い / 普通 / 柔らかい )
■ 顔の造作は （ 大作り / 普通 / 細作り )
少しの熱でもたいそうがる
少々の熱は平気
必ずお答えください。
★お血症状
（複数回答可能）		 ■ 舌の裏の静脈の状態
お血
（ハッキリ見える / うっすら見える / 全く見えない ）
備考欄：

例）舌の裏の付け根の血管が太くなっている　など
※大変重要なことなので必ずお答えください。
■ 足のヒザの裏〜ふくらはぎにかけて血管がハッキリ見えますか？
（ハッキリ見える / うっすら見える / 全く見えない ）
※大変重要なことなので必ずお答えください。
■ 月経時、レバーのような塊がでることがありますか？
（はい / いいえ / 特になし ）
※該当する回答がない場合には「特になし」をお選びください。
⇒「はい」の場合は（ 毎回 / 時々 ）
※男性の方は舌の裏のお血の症状、足のヒザ裏の血管の症状については、お答えください。
月経時の症状については「特になし」をお選びください。
※大変重要なことなので必ずお答えください。
必ずお答えください。
★顔色
（複数回答可能）		 血色がよい
血色が悪い
ツヤがある
ツヤがない
赤みを帯びる
青白い
白い
黄色い
浅黒い
必ずお答えください。
★皮膚
（複数回答可能）		 普通
ツヤがない
脂ぎっている　（特にどの部分： ）
カサカサしている　（特にどの部分： ）
荒れ性　（特にどの部分： ）
吹き出物が出やすい　（特にどの部分： ）
頭痛・肩こり
（複数回答可能）		 頭が重い
頭痛がする （特にどの部分： ）
首筋がこる
肩がこる　（特にどの部分： ）
背中が痛む （ 右側 / 左側 ）
胃の裏側がこる
耳の下がこる又は痛む
目
（複数回答可能）		 目が赤い
白目の部分が青い
白目の部分が黄色い
視力が弱まった
まぶしい
目やにが出ている
目がかすむ
目の奥の方が痛む
目先にものがちらつく
涙がよくでる
必ずお答えください。
口・唇・舌
（複数回答可能）		 口が渇く（口の中が乾燥する）
冷たい水がおいしい
湯がほしい
少し潤せばよい
口が粘る
口臭が気になる
のどが渇く
冷たい水がおいしい
湯がほしい
少し潤せばよい
口が粘る
口臭が気になる
■ 水分摂取量 （ 　多い /　 普通 /　 少ない ）
※1日に摂取するコーヒー、お酒、お茶、お味噌汁など水分全てを含めて
（ペットボトル500mlで換算すると本位）
※大変重要なことなので必ずお答えください。
■ 日常、水分はどちらを摂ることのほうが多いですか？
（冷たい物 /　 温かい物 ）
口が苦い
舌に亀裂がある
舌が荒れる
■ 舌にこけが　（ ある / ない）
⇒「ある」の方はどのような色ですか？
（色： 白い / 灰色 / 黄色 / 黒 ）
※大変重要なことなので必ずお答えください。
唇がかわく
唇が荒れる
のど
（複数回答可能）		 腫れて痛い
ムズムズする
いがいがする
つまる感じ
何かひっかかった感じ
ものが通りにくい
咳
（複数回答可能）		 咳がひどい
時々咳く
から咳
しめった咳
ぜいぜい音がする
夜ふとんに入ると出る
顔が赤くなるほど咳き込む
たん
（複数回答可能）		 ■ いつ出ますか？
（ 常 / 朝 / 昼 / 夕 / 寝る前 ）
色がついている （色：　）
切れにくい
泡がある
水っぽい
鼻
（複数回答可能）		 つまる（ 右 / 左 / 両方 ）
鼻汁が多い
濃い鼻汁が出る （色： ）
薄い鼻汁が出る （色： ）
鼻血が出る
臭気がわからない
耳
（複数回答可能）		 耳鳴りがする
耳が遠くなった
耳垂れが分泌する （色： 　 量 ： ）
熱
（複数回答可能）		 ■ 平熱（体温： ℃）
熱がある （体温： ℃）
（顔色は：赤い / 普通 / 青白い顔をしている）
ぞくぞく寒気がする
熱も寒気もある
寒気はないが熱が下がらない
熱感はあるが体温は上がらない
寒気と熱感が交代にくる
■ 発熱するのはいつ頃 （ 朝から / 夕方になると ）
必ずお答えください。
★汗
（複数回答可能）		 人より汗かきである
■ （特に汗が出る部分：　）
常に汗をかきやすい
（ 少ない / 流れるように / ジワジワ出る ）
発熱して汗が出る
寝汗
特になし
※該当する回答がない場合には「特になし」をお選びください。
必ずお答えください。
★神経性
（複数回答可能）		 神経質
怒りやすい
驚きやすい
潔癖症
イライラする
不安感
夢をよくみる
不眠（平均睡眠時間： 時間）
気分が沈む（クヨクヨする）
現在、自身でストレスを感じる
それは何が原因と思われますか？
特になし
※該当する回答がない場合には「特になし」をお選びください。
必ずお答えください。
★のぼせ
（複数回答可能）		 よくのぼせる　（特にどの部分： ）
のぼせと汗が同時にある
汗をかく部分は：
（頭 / 顔 / 上半身/ その他 ）
時々のぼせる
のぼせると顔が赤い
■ 寒い風にあたると頬が赤く （ なる / ならない ）
特になし
※該当する回答がない場合には「特になし」をお選びください。
必ずお答えください。
★冷え性
（複数回答可能）		 全身的に冷えを感じる
部分的に冷えを感じる
（特にどの部分： 　）
足腰は冷えても上半身には冷えを感じない
（特に冷える部分は：　）
特になし
※該当する回答がない場合には「特になし」をお選びください。
どうき
（複数回答可能）		 どうきを感じる
（常に/時々 ）
（強い/弱い ）
（どうきを感じる部分： 胸/ へそ辺り ）
下から胸元を突き上げるよう
ゆらゆら揺れる感じ
必ずお答えください。
★大便
（複数回答可能）		 常に快便
便秘症（ 日に1回位）
（今、便秘している： はい/ いいえ ）
■ 便は ( 硬い/ 普通 )
通じても後の気持ちは悪い
下痢しやすい
今、下痢している
■ 便は（水様/ 泥状/ 血が混じる/ 粘液が多い）
下痢と便秘の繰り返し
■ 便の色（ ）
便が鉛筆様に細い
便意があるが出ない
必ずお答えください。
★小便
（複数回答可能）		 小便は近い
排尿後も残った感じ　
排尿時痛む
尿が濁る
■ 小便の回数（起床時から寝るまで1日に 回位)
※大変重要なことなので必ずお答えください。
■ 夜中の小便の回数（約 回位)
■ 尿の色（ ）
■ 1回の尿量は（ 多い/ 普通/ 少ない）
血糖（数値： ）
蛋白（数値： ）
血尿（数値： ）
胃
（複数回答可能）		 ■ 胃は丈夫ですか？（ 丈夫/ 普通/ 弱い）
胃がつかえてスッとしない
胃部は硬い
胃部が張る感じ
少し食べてもすぐ満腹感
空腹時痛む
胸やけがある
ゲップがよくでる
吐き気（その時、頭痛が ある / ない ）
食後痛む
胃部に水振音
肝臓部が張る
胸から肩にかけてつまる感じ
下腹
（複数回答可能）		 下腹部が張る
便通があっても張る
下腹に筋張る感じ
腹がグルグルなる
下腹が痛む
（へそを中心としてどの部分： ）
冷えると痛む
疲れると痛む
下腹を押さえると痛む
腹にしこりがある
ふれると痛む
強く押すと痛む
押しても痛まない
ガスがでやすい
必ずお答えください。
★血圧
（複数回答可能）		 高血圧
（降圧剤服用している： はい/ いいえ ）
（薬名：　）
低血圧
普通
■ 最高血圧： mmHg
■ 最低血圧： mmHg
必ずお答えください。
★浮腫・むくみ
（複数回答可能）		 むくみがある：まぶた
むくみがある：顔
むくみがある：手
むくみがある：足
むくみがある：全身
むくみがある：その他の部分（ ）
どんな時：朝起きたとき
どんな時：夕方
どんな時：その他（ ）
特になし
※該当する回答がない場合には「特になし」をお選びください。
腰と足
（複数回答可能）		 関節が痛む
関節が腫れる
腰が痛む：左側
腰が痛む：右側
腰が痛む：左右
■ 痛む方：いつ・どの様に痛むのか（ ）
手足が冷える
手足がだるい
手足がしびれる
手足が重い
手足がほてる
　以下の質問には女性の方のみお答えください。
（非常に大切なことなので、可能な限り全ての項目にお答えください）
妊娠・出産・その他
（複数回答可能）		 ■ 妊娠について
（ 経験あり/ 経験なし/ 妊娠中/ 妊娠の予定、または妊娠を希望 ）
出産経験（ 回）
流産の経験あり
子宮筋腫
いつ頃なりましたか？（※治療中の方は「治療中」とお書きください。）
子宮内膜症
いつ頃なりましたか？（※治療中の方は「治療中」とお書きください。）
現在、授乳中
月経の周期
（複数回答可能）		 ■ （ ）日周期
安定している
早まる
遅れる
ばらばら
閉経した
閉経しつつある（いつ頃から： ）
月経の日数
（複数回答可能）		 ■ （ ）日間
すっきり終わる
だらだら続く
月経血
（複数回答可能）		 多い
少ない
レバーのような血の塊が混ざる
月経痛
（複数回答可能）		 ほとんどない
軽い
ひどい
いつが痛いですか：
（月経前 / 月経中 / 終わるころ）
月経前・月経中
（複数回答可能）		 月経前にイライラ
胸が張る
気分の浮き沈みが激しくなる
月経前にニキビ・吹き出物などの肌トラブルが出る
月経中、眠気やだるさがある
その他（ ）
おりもの
（複数回答可能）		 量は多い
量は少ない
色は濃い
色は薄い
粘り気がある
臭いが気になる



ご記入お疲れさまでした。

問診のお返事について ご不明な点ありましたら、お気軽にお問い合わせください

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