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例)1922年1月1日 ※西暦での入力をお願いいたします)
身長・体重 cm  kg
平均体温
 職業
※可能な限りお答えください。
(立ち仕事、営業で外回り、長時間パソコンを使ってのお仕事、主婦など)
郵便番号
都道府県
住所1
例)大阪市生野区
住所2
例)新今里 3-5-16
電話番号
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電話相談が可能ですか? はい   いいえ
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 ご紹介者名
現在、最も悩んでいる症状
※発病・医師の診断名・病院で治療中の方は経過と手当てなどをお書きください。
現在、服用中の薬・健康食品はございますか? はい   いいえ
⇒「はい」の方はどのような薬・健康食品を服用していますか?
(薬・健康食品の名前など)
これまでにかかった主な病気
家族・血族の特異体質・遺伝体質
食生活について
(複数回答可能)
1日の食事の回数は何回ですか?( 回)
食欲は
ある 
あるがあまり食べられない  少し食べてもすぐに満腹感
食事は美味しいと感じられますか?
美味しい    美味しくない
好き嫌いはありますか?
何でも食べる   偏食する
野菜はとれていますか? ( はい /   いいえ)
肉と魚とどちらが多いですか? ( 肉 / 魚)
揚げ物などの脂っこいものを良く食べますか?
はい /  いいえ)
水分摂取量 ( 多い /  普通 /  少ない)
※1日に摂取するコーヒー、お酒、お茶、お味噌汁など水分全てを含めて
(ペットボトル500mlで換算すると本ぐらい)
大変重要なことなので必ずお答え下さい。
日常、水分はどちらをとることが多いですか?
冷たいもの /  温かいもの)
アルコールをお飲みになりますか? はい 1日に( )ml.位 / 種類は?⇒(
いいえ
たばこをお吸いになりますか? はい 1日に( )本位
いいえ
アレルギーなどの異常を起こす、
薬・食物はございますか?
はい   いいえ
「はい」の方はどのような物でアレルギーを起こしますか?
(薬・食物の名前など)
体質
(複数回答可能)
 
 常に健康  気力がない
 普通  声に力がない
 やや弱い  やる気がない
 風邪をひきやすい  少々の熱でもたいそうがる
 疲れやすい  少々の熱は平気
 手足がだるい  貧血気味
 身体が重く感じる
骨格
(複数回答可能)
 がっちり肥満型  軟く肥えている(ポッチャリ型)
 普通  痩せ型
顔色
(複数回答可能)
 血色がよい  血色が悪い  ツヤがある
 ツヤがない  赤みを帯びる  青白い
 白い  黄色い  浅黒い
 目の下にクマができやすい
皮膚
(複数回答可能)
普通
ツヤがない
脂ぎっている (特にどの部分:
カサカサしている (特にどの部分:
荒れ性 (特にどの部分:
吹き出物が出やすい (特にどの部分:
青アザができやすい (特にどの部分:
頭痛・肩こり
(複数回答可能)
 頭が重い  頭痛がする
 首筋がこる  肩がこる
 背中が痛む ( 右側 / 左側 )
口・唇・舌
(複数回答可能)
 口が渇く(口の中が乾燥する)
冷たい飲み物がほしい
温かい飲み物がほしい
少し潤せばよい
 のどが渇く
冷たい飲み物がほしい
温い飲み物がほしい
少し潤せばよい
 口が苦い  舌に亀裂がある
 舌が荒れる  唇がかわきやすい
 舌にこけが ( ある / ない)
「ある」の方はどのような色ですか?
白い / 灰色 / 黄色 / 黒 )
※大変重要なことなので必ずお答えください。
 唇が荒れやすい
 舌の裏の静脈の状態
お血
ハッキリ見える / うっすら見える / 全く見えない )
備考欄:

例)舌の裏の付け根の血管が太くなっている など
※大変重要なことなので必ずお答えください。
のど
(複数回答可能)
 腫れて痛い  ムズムズする
 いがいがする  つまる感じ
 何かひっかかった感じ  ものが通りにくい

(複数回答可能)
 つまる( 右 / 左 / 両方 )  鼻汁が多い
 濃い鼻汁が出る  薄い鼻汁が出る
 鼻血が出る  臭気がわからない

(複数回答可能)
 耳鳴りがする  耳が遠くなった  耳垂れが分泌する

(複数回答可能)
季節を問わず汗をよくかく
  「汗をよくかく」にチェックを入れた方
汗は( 流れるように出る / ジワジワ出る )
寝汗をよくかく
睡眠
(複数回答可能)
 寝付きが悪い  眠りが浅い  夜中に目が覚める
神経性
(複数回答可能)
 神経質  怒りやすい  驚きやすい  潔癖症
 イライラする  不安感  夢をよくみる  不眠
 気分が沈む(クヨクヨする)
 現在、ご自身でストレスを感じる
それは何が原因と思われますか?
のぼせ
(複数回答可能)
 のぼせがある  時々のぼせる
 のぼせと汗が同時にある
冷え性
(複数回答可能)
全身的に冷えを感じる
部分的に冷えを感じる (特にどの部分:   )
どうき
(複数回答可能)
どうきを感じる
常に/ 時々 )
(どうきを感じる部分: 胸の辺り/ へその辺り )
便
(複数回答可能)
常に快便
便秘症( 日に1回位)
便について
( 硬い/ 普通/ 水様/ 泥状/ 血が混じる/ 粘液が多い)
 通じても後の気持ちは悪い  下痢しやすい
 下痢と便秘の繰り返し  便が鉛筆様に細い
 便は黒っぽい
尿
(複数回答可能)
 尿が近い  排尿後も残った感じ 
 排尿時痛む  血糖
 蛋白  血尿
 尿が濁る
尿の回数(起床時から寝るまで1日に 回位)
※大変重要なことなので必ずお答えください。
夜中の尿の回数( 回位)
1回の尿量は( 多い/ 普通/ 少ない)

(複数回答可能)
 胃は丈夫ですか?( 丈夫/ 普通/ 弱い)
 胃がつかえてスッとしない  胃痛がある
 胃部が張る感じ  空腹時痛む
 胸やけがある  吐き気がする
 食後痛む  胃部に水振音
下腹
(複数回答可能)
 下腹部が張る  便通があっても張る
 腹がグルグルなる  ガスがでやすい
 下腹が痛む
冷えると痛む 疲れると痛む その他 ( )
血圧
(複数回答可能)
高血圧
(降圧剤服用している: はい/ いいえ )
(薬名:
低血圧
普通
最高血圧: mmHg / 最低血圧: mmHg
わかる方はご記入ください
むくみ
(複数回答可能)
むくみがある
気になる部分:( まぶた 全身
        その他 )
どんな時: ( 朝起きたとき 夕方)
腰と足
(複数回答可能)
関節が痛む
腰が痛む ( 左側 / 右側 / 全体 )
足のヒザ裏〜ふくらはぎにかけて血管がハッキリ見えますか?
  ( ハッキリ見える / うっすら見える / 全く見えない)
大変重要ですので必ずお答えください。
 以下の質問には女性の方のみお答えください。
(非常に大切なことなので、可能な限り全ての項目にお答えください)
妊娠・出産
(複数回答可能)
妊娠について
( 経験あり/ 経験なし/ 妊娠中/ 妊娠の予定、または妊娠を希望)
出産経験
流産の経験( あり 回 / なし)
現在、授乳中
子宮筋腫
いつ頃なりましたか?(※治療中の方は「治療中」とお書きください。)
子宮内膜症
いつ頃なりましたか?(※治療中の方は「治療中」とお書きください。)
その他
月経の周期
(複数回答可能)
 日周期
 安定している  早まる  遅れる
 バラバラ  経した
 閉経しつつある(いつ頃から:
月経の日数
(複数回答可能)
 日間
 すっきり終わる  だらだら続く
月経血
(複数回答可能)
 多い  少ない
レバーのような血の塊が混ざる( はい / いいえ)
「はい」の方、その頻度は( 毎回 / 時々)
※大変重要なことなので必ずお答えください。
月経痛
(複数回答可能)
 ほとんどない  軽い
 ひどい
いつがひどいですか ( 月経前 / 月経中 / 終わるころ)
月経前・月経中
(複数回答可能)
 イライラする  胸が張る
 気分の浮き沈みが激しくなる  ニキビ・吹き出物など>の肌トラブルが出る
 眠気やだるさがある  むくむ
 便秘する  下痢する
 その他(
おりもの
(複数回答可能)
 量は多い  量は少ない
 色は濃い  色は薄い
 粘り気がある  臭いが気になる



ご記入お疲れさまでした。
ご不明な点ありましたら、お気軽にお問い合わせください

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