A4用紙2枚に印刷して、ご記入のうえ、FAXもしくは郵便でお送りください。

ぴったりと適合する漢方薬を処方する為に、

下記の適合するもの全てに○を付けて下さい。

容態のお尋ね【問診票】

 
☆印・赤文字の質問には必ずお答えください。     

ご紹介者様:

 
                     

平成  年  月  日

 

フリガナ

 

氏 名

 

                                                                      

                                                                      

郵便番号

住所

電話番号(携帯番号)

生年月日(大・昭・平)    年    月    日(    才)・身長    cm・体重    kg・職業   

☆これまでにかかった主な病気

☆家族・血族の特異体質・遺伝体質

 

 

現 在

病 気

発病(大・昭・平)   年   月   日頃  ・医師の診断名

その後の経過と手当て…

 

今最も悩んでいる症状…

 

◆お酒、ビール等をお飲みになりますか…(はい/いいえ)          ※はいの方…(   量/日)

◆たばこをお吸いになりますか…(はい/いいえ)                ※はいの方…(   本/日)           

◆現在飲んでいる薬はございますか・・・(はい / いいえ)

※「はい」の方は薬のお名前をお書きください→

◆アレルギーなどの異常を起こす 薬・食物はございますか…(はい / いいえ)

※「はい」の方はどのような物でアレルギーを起こしますか?→  

健康度

・常に健康  ・普通  ・やや弱い  ・風邪をひきやすい  ・疲れやすい  ・手足がだるい  ・身体が重く感じる

骨 格

体 質

・がっちり肥満型   ・軟く肥えている(ポッチャリ型)   ・普通   ・細身で長身型   ・痩せ型

・胸巾は(広い/普通/薄い)   ・手足の筋肉は(硬い/普通/柔らかい)

・顔の造作は(大作り/普通/細作り)   ・少しの熱でもたいそうがる   ・少々の熱は平気

お血症状

・舌の裏のお血症状(                         )例:舌の裏の付け根の血管が太くなっているなど

・足のヒザの裏〜ふくらはぎにかけて血管がハッキリ見えますか?( ハッキリ見える / うっすら見える / 全く見えない )

・月経時、レバーのような塊がでることがありますか?( はい / いいえ )   →「はい」の場合は( 毎回 / 時々 )

※男性の方は舌の裏のお血の症状、足のヒザ裏の血管の症状については、お答えください。

顔 色

・血色がよい  ・血色が悪い  ・ツヤがある  ・ツヤがない  ・赤みを帯びる  ・青白い  ・白い  ・黄色い  浅黒い

皮 膚

・普通   ・ツヤがない   ・脂ぎっている   ・かさかさしている   ・荒れ性   ・吹き出物が出やすい

頭 痛

肩こり

・頭が重い   ・頭痛がする(特にどの部分          ・首筋がこる  ・肩がこる(特にどの部分        )

・背中が痛む(右側/左側)  ・胃の裏側がこる  ・耳の下がこる又は痛む

・目が赤い  ・白目の部分が青い  ・白目の部分が黄色い  ・視力が弱まった  ・まぶしい  ・目やにが出ている

・目がかすむ   ・目の奥の方が痛む   ・目先にものがちらつく   ・涙がよくでる      

口・唇・舌

・口が渇く(冷たい水がおいしい/湯がほしい/少し潤せばよい/口が粘る/口臭)  

・のどが渇く(冷たい水がおいしい/湯がほしい/少し潤せばよい/口が粘る/口臭) 

水分摂取量(多い/普通/少ない)

 ※1日に摂取する水分全てを含めて【ペットボトル500ml.で換算すると(  )本位】  

・口が苦い   ・舌に亀裂がある   ・舌が荒れる   ・舌にコケがある(色:白い/灰色/黄/黒い)   

・唇がかわく   ・唇が荒れる

の ど

・腫れて痛い  ・ムズムズする  ・いがいがする  ・つまる感じ  ・何か引っかかった感じ  ・ものが通りにくい

・咳がひどい   ・時々咳く   ・から咳   ・しめった咳   ・ぜいぜい音がする   ・夜ふとんに入ると出る  

・顔が赤くなるほど咳き込む

た ん

・色がついている(色:    )   ・切れにくい   ・泡がある   ・水っぽい

・つまる   ・濃い鼻汁が出る(色:    )   ・薄い鼻汁が出る(色:    )  ・鼻血が出る   ・臭気がわからない

・耳鳴りがする    ・耳が遠くなった    ・耳垂れが分泌する(その色:       量:       )

・熱がある(体温:   ℃)   ・熱があって顔色は(赤い/普通/青白い顔をしている)   ・ぞくぞく寒気がする

・熱も寒気もある   ・寒気はないが熱が下がらない   ・熱感はあるが体温は上がらない

・寒気と熱感が交代に来る   ・発熱するのはいつ頃(朝から/夕方になると)  

・(特に汗が出る部分:          )  ・常に汗をかきやすい   ・発熱して汗が出る   ・寝汗  ・特になし

神経性

・神経質  ・怒りやすい  ・驚きやすい  ・潔癖症  ・憂鬱症  ・イライラする  ・不安感  ・夢をよく見る  ・不眠  ・特になし

のぼせ

・よくのぼせる  ・のぼせと汗が同時にある(汗をかく部分は:顔/頭/上半身/全身/その他…       )

・時々のぼせる  ・のぼせると顔が赤い  ・寒い風にあたると頬が赤く(なる/ならない)  ・特になし

冷え性

・全身的に冷えを感じる  ・部分的に冷えを感じる(特にどの部分:     )  ・足腰は冷えても上半身は冷えを感じない

・特になし

どうき

・強い ・時々【どうきを感じる部分(胸/へその辺り)】 ・下から胸元に突き上げるよう ・ゆらゆら揺れる感じ   

大 便

・常に快便   ・今、便秘している(はい/いいえ)   ・便秘症(   日に1回位)  ・下痢しやすい   ・今、下痢している   

・便は(硬い/普通)  ・便の色(       )  ・便は(水様/泥状/血が混じる/粘液が多い)     

・通じても後の気持ちは悪い   ・下痢と便秘の繰り返し   ・便が鉛筆の様に細い   ・便意があるが出ない

小 便

・小便は近い  ・排尿後も残った感じ  ・排尿時痛む  ・尿が濁る  ・小便の回数【起床時から寝るまで1日に(  )回位】 

・夜中の小便の回数(   )回位   ・尿の色(    )   ・1回の尿量は(多い/普通/少ない)  

・血糖(数値:   )   ・蛋白(数値:   )   ・血尿(数値:   )

・食欲は(ある/進まない/ないが食べられる/あるが用心して小食)   ・食事が美味しい   ・食事がまずい

・胃がつかえてスッとしない   ・胃部は硬い   ・胃部が張る感じ   ・少し食べてもすぐ満腹感

・空腹時痛む   ・胸やけがある   ・ゲップがよくでる   ・吐き気(その時、頭痛が:ある/ない)   ・食後痛む

・胃部に水振音   ・肝臓部が張る   ・胸から肩にかけてつまる感じ

下 腹

・下腹部が張る  ・便通があっても張る  ・下腹に筋張る感じ  ・下腹が痛む(へそを中心としてどの部分           

・冷えると痛む   ・疲れると痛む   ・下腹を押さえると痛む   ・腹がグルグルなる   

・腹にしこりがある(ふれると痛む/強く押すと痛む/押しても痛まない)

血 圧

・高い(数値:   )(降圧剤を服用している場合の薬名:              )  ・普通  ・低い(数値:   )    

むくみ

・むくみがある:まぶた  ・むくみがある:顔  ・むくみがある:手  ・むくみがある:足  ・むくみがある:全身

・むくみがある:その他の部分(         )  ・どんな時(朝起きた時/夕方/その他        ) ・特になし

腰と足

・腰が痛む(右側/左側/左右)   *「痛む方」いつ・どの様に痛むのか:(                  )

・手足が(冷える/だるい/しびれる/重い/ほてる)

・関節が痛む(はい/いいえ)   *「痛む方」いつ・どこの関節が痛むのか:(                   ) 

以下の質問には女性の方のみお答えください。(非常に大切なことなので、可能な限りすべての項目にお答えください。)

妊娠・出産

・経験なし  ・妊娠中  ・妊娠の予定、または妊娠を希望  ・流産経験あり  ・出産経験(     回)

月経周期

・(   )日周期  ・安定している  ・早まる  ・遅れる  ・バラバラ  ・閉経した  ・閉経しつつある(いつ頃から:      )

月経日数

・(   )日間   ・すっきり終わる   ・だらだら続く

月経血

・多い   ・少ない   ・レバーのような血の塊が混ざる

月経痛

・ほとんどない  ・軽い  ・ひどい(いつがひどいですか?:生理前/生理中/終わるころ)

月経前

月経中

・生理前にイライラする  ・胸が張る  ・気分の浮き沈みが激しい  ・生理前にニキビ、吹き出物などの肌トラブルが出る

・生理中、眠気やだるさがある

おりもの

・量は多い  ・量は少ない  ・色は濃い  ・色は薄い  ・粘り気がある  ・臭いが気になる

その他

・現在、妊娠中   ・現在、授乳中

 

              その他、記載できなかった事や症状を、この面に書いて説明して下さいましたら、一層よくわかります。

              また、体についてのご質問などありましたら、お気軽にご記入下さいませ

 

 

 

◎「容態のお尋ね」に基づいて、ご相談をお受けいたします。

  ご相談をご希望の方は直接お電話を頂くか、この用紙に基づいて、症状をできるだけ具体的にまとめ

赤玉漢方薬局までお申しつけ下さいませ。

ご相談後、この用紙に基づき、アナタの症状に適した「オーダーメイド漢方薬」を処方しお送り致します。

◎「オーダーメイド漢方薬」のお値段は、

        エキス剤(顆粒)・・・15日分:7,350円(税込み) ・ 30日分:13,650円(税込み)

        煎じ薬・・・15日分:8,400円(税込み) ・ 30日分:15,750円(税込み)

        アルミパック入り煎じ薬・・・15日分:9,450円(税込み) ・ 30日分:17,850円(税込み)

(赤玉が煎じ薬を代行しアルミパックに袋詰めいたします)

*漢方薬のお値段は、症状によりお薬の種類やお薬の数により変わる場合がございます。

ご質問やご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせくださいませ。

544-0001大阪市生新今里3丁目5-16

06-6754-7007・FAX 06-6754-4563

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