【赤玉漢方薬局 】オンラインカウンセリングフォーム

赤玉漢方薬局ONLINE SHOP

【受付時間】9:00〜17:30/土日祝定休 Tel.06-6754-7007

ダイエット オンラインカウンセリングフォーム

赤玉漢方薬局では、ご来店の難しい方向けに来店不要のオンラインカウンセリングフォームを設けております。
以下のフォームにご入力頂き送信頂くことで、お一人おひとりの体質、症状にピッタリ合ったダイエット漢方薬をお作りしております。
沢山の質問項目がございますが、ダイエットされるあなたに最適な漢方薬をご提案させて頂くためにはとても重要な質問です。
出来るだけ全ての質問にご回答くださいますよう、宜しくお願い致します。

当店の漢方薬は保険適用外となっております。
ダイエットオーダーメイド漢方薬のお値段は、お身体の状態やお薬の種類・お薬の数、または漢方薬の原料となる生薬の種類などによりお値段が変動します。平均的なお値段はエキス剤(粉薬)で1日分500円~700円程度が最も多いです。

お客様情報

*当店をどこでお知りになられましたか?

雑誌名、紹介者のお名前、SNSの発信者のお名前等がわかる方はご記入ください。

*お名前
*フリガナ
*性別
*生年月日
日 ご年齢
*メールアドレス
*お電話番号(日中連絡の取れる番号をご記入ください)

充分な意思の疎通が行われることを重視してお電話相談を基本とさせて頂いておりますが、お電話相談がご無理な方には、メールでのご回答もしております。
(お電話相談受付時間:月・火・水・金:10:00~18:00 土:10:00〜15:00)
ご都合の悪いお日にちやお時間帯、又はメール回答ご希望の方は下記にご記入ください。

※カウンセリングの状況によってはご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。

*〒 郵便番号
-
*都道府県
*市区町村名
*番地以降
*ご職業

※cookieにデータを保存して頂くことでお使いの端末内に上記の入力情報が保存されます。
保存頂くことで次回以降お名前・住所等の入力を省略することが可能です。
共有端末をお使いの方は保存しないでください。

身体について

*身長・体重
cmkg
*目標体重
kg
*平均体温
*血圧

わかる方は数値をご記入下さい。

最高血圧:mmHg / 最低血圧:mmHg

血圧が「高い」方:降圧剤を服用していますか?

「はい」の方で、お薬名がわかる方はご記入ください。

*現在、服用中の薬・健康食品はございますか?

「はい」の方はどのような薬・健康食品を服用していますか?

これまでにかかった病気があればご記入ください
家族・血族の特異体質・遺伝体質
家族の中で太りやすい(または太っている)方はいますか?
今まででダイエットの経験はありますか?

「何度かある」の方、どのような方法をされましたか?

太った、太っていると考えられる原因は何だと思われますか?(複数選択可)

「その他」の方、内容をご記入ください。

気になる部位 (複数選択可)

「その他」の方、気になる部位をご記入ください。

運動に関して (複数選択可)

※運動している場合、どの様な運動をどれくらいのペースでされていますか?詳しくご記入ください。

食生活について

*1日の食事の回数
*食欲が抑えられない時がありますか?
*一日のお食事の中で炭水化物(糖質)を一番多く摂取される時はいつですか?
*よく食べるものを具体的にご記入ください。(例:米、パスタ、パン)
*1日のお食事の内容について具体的にご記入ください。
*間食はされますか?
間食の内容について具体的にご記入ください。
*1日の水分摂取量(※アルコールは除く)
ml
*水分は、温かいもの、冷たいものどちらを多く飲みますか?
*アルコールはお飲みになられますか?

アルコールをお飲みになられる方、どのようなものをどれくらい飲まれますか?

1日ml  種類:

*たばこは吸われますか?

「吸われる」方は、1日何本くらい吸われますか?

1日

*アレルギーや体調の異常を起こす食物やお薬はありますか?

「ある」の方、どのような物でアレルギーや体調の異常を起こしますか?

瘀血症状について

*舌の裏の静脈の状態

色や静脈の太さなど気になることがあれば、ご記入ください。

*ひざ裏の静脈の状態

足のひざ裏からふくらはぎにかけての静脈が、ハッキリ見えますか?また静脈瘤はありますか?

その他、気になることがあれば、ご記入ください。

体格・体質について

*

汗をかきやすい部分はどこですか?(複数選択可)

「その他」の方はどんなところに汗をかきますか?

*便(複数選択可)

「便秘症」の方は、何日排便がありませんか?

日位

便の状態はどんな状態ですか?(複数選択可)

*お薬(便秘薬、整腸剤、浣腸など)やサプリメント、ハーブティーなどを用いてますか?

「はい」の方はどのようなお薬(便秘薬、整腸剤、浣腸など)やサプリメント、ハーブティーなどを用いてますか?また、どれ位の頻度でご使用されていますか?

*胃は丈夫ですか?

以下複数選択可

*のぼせ
*冷え性

「冷え」を感じる部分はどこですか?

*むくみ

むくみやすい部分はどこですか?(複数選択可)

「その他」の方はむくみやすい部分をご記入ください。

どんな時にむくみますか?(複数選択可)

「その他」の方はどんな時にむくみますか?

女性・婦人科系器官について
女性の方のみお答えください。

妊娠・出産・流産経験

「妊娠経験あり」の方、何回妊娠されましたか?

「妊娠経験あり」の方、出産のご経験はありますか?

「出産経験あり」の方、何回出産されていますか?

流産のご経験はありますか?

「流産経験あり」の方、何回流産されていますか?

その他あてはまるものにチェックをして下さい。

婦人科系疾患(複数選択可)

疾患がある方は、いつ頃なりましたか?(※治療中の方は「治療中」とお書きください。)
また、「その他」の方も疾患について詳しくご記入ください。

月経周期
日周期

月経周期について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)

「閉経しつつある」「閉経した」の方、それはいつ頃からですか?

月経日数
日間

月経について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)

月経血

月経血について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)

「レバー状のような塊がまざる」の方、頻度をご記入ください。

月経痛はありますか?

「ひどい」方、月経痛はいつありますか? (複数選択可)

月経前・月経中(複数選択可)

その他、気になることがあれば、ご記入ください。

現在、服用中のホルモン剤(ピルなど)はございますか?

「はい」の方はどのようなホルモン剤(ピルなど)を服用していますか?

おりものはありますか?

「ある・少しある」方、下記よりお選びください。 (複数選択可)

その他

その他、伝達事項等ございましたらご記入ください。

ダイエットオンラインカウンセリングフォームのご入力、お疲れさまでした。
沢山の質問にご回答いただき、ありがとうございます。
以下の確認するボタンを押して頂き送付内容を確認後、送信してください。