【赤玉漢方薬局 】オンラインカウンセリングフォーム

赤玉漢方薬局ONLINE SHOP

【受付時間】9:00〜17:30/土日祝定休 Tel.06-6754-7007

オンラインカウンセリングフォーム

赤玉漢方薬局では、ご来店の難しい方向けに来店不要のオンラインカウンセリングフォームを設けております。
以下のフォームにご入力頂き送信頂くことで、お一人おひとりの体質、症状にピッタリ合った漢方薬をお作りしております。
沢山の質問項目がございますが、あなたに最適な漢方薬をご提案させていただくためにはとても重要な質問です。
ご面倒に感じられる部分もあるかもしれませんが、出来るだけ全ての質問にご回答くださいますよう、宜しくお願い致します。

当店の漢方薬は保険適用外となっております。
オーダーメイド漢方薬のお値段は、お身体の状態やお薬の種類・お薬の数、または漢方薬の原料となる生薬の種類などによりお値段が変動します。平均的なお値段はエキス剤(粉薬)で1日分500円~700円程度が最も多いです。

お客様情報

*当店をどこでお知りになられましたか?

雑誌名、紹介者のお名前、SNSの発信者のお名前等がわかる方はご記入ください。

*お名前
*フリガナ
*性別
*生年月日
日 ご年齢
*メールアドレス
*お電話番号(日中連絡の取れる番号をご記入ください)
*電話相談が可能ですか?

充分な意思の疎通が行われることを重視してお電話相談を基本とさせて頂いておりますが、お電話相談が不可能な方には、メールでのご相談とさせて頂きます。
「可能」な方は以下にご都合の良い日時をご記入ください。
また、当店の判断にて「不可能」をお選びになられた方でも、お電話にてご対応をさせて頂く場合もございます。ご了承ください。

お電話可能日時

当店よりお電話させて頂きますのでご都合のよい日時をご記入ください。
相談受付時間:月~金曜日 10:00~17:00 の間でご都合の良い日時をご記入ください。
カウンセリングの混み具合によってはご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。

第一希望:

第二希望:

第三希望:

*〒 郵便番号
-
*都道府県
*市区町村名
*番地以降
*ご職業

※cookieにデータを保存して頂くことでお使いの端末内に上記の入力情報が保存されます。
保存頂くことで次回以降お名前・住所等の入力を省略することが可能です。
共有端末をお使いの方は保存しないでください。

症状について

*現在最も悩んでいる症状をお選びください

※「その他」をお選びになられた方、また症状をお選びになられた方は状態を詳しくご記入ください。
医師の診断名・病院で治療中の方は経過と手当てなどもご記入ください。

*身長・体重
cmkg
*平均体温
*血圧

わかる方は数値をご記入下さい。

最高血圧:mmHg / 最低血圧:mmHg

血圧が「高い」方:降圧剤を服用していますか?

「はい」の方で、お薬名がわかる方はご記入ください。

現在、服用中の薬・健康食品はございますか?

「はい」の方はどのような薬・健康食品を服用していますか?

これまでにかかった病気があればご記入ください
家族・血族の特異体質・遺伝体質

食生活について

*1日の食事の回数
*食欲はありますか?
*食事は美味しいと感じられますか?
*食事は栄養バランス良く摂れていますか?
*野菜は摂れていますか?
*お肉とお魚どちらが多いですか?
*揚げ物などの脂っこいものを良く食べますか?
*1日の水分摂取量(※アルコールは除く)
ml
*水分は、温かいもの、冷たいものどちらを多く飲みますか?
*アルコールはお飲みになられますか?

「毎日飲む」の方、どのようなものをどれくらい飲まれますか?

1日ml  種類:

*たばこは吸われますか?

「吸われる」方は、1日何本くらい吸われますか?

1日

*アレルギーや体調の異常を起こす食物やお薬はありますか?

「ある」の方、どのような物でアレルギーや体調の異常を起こしますか?

瘀血症状について

*舌の裏の静脈の状態

色や静脈の太さなど気になることがあれば、ご記入ください。

*ひざ裏の静脈の状態

足のひざ裏からふらはぎにかけての静脈が、ハッキリ見えますか?また静脈瘤はありますか?

その他、気になることがあれば、ご記入ください。

体格・体質について

*体質(複数選択可)
*体格

「太っている」の方は、どのような太り方ですか?(複数選択可)

*顔色(複数選択可)
*皮膚(複数選択可)

「その他」の方は詳細をご記入ください。

*頭痛・肩こり(複数選択可)
*口(複数選択可)

「喉が渇きやすい」方、どういった飲み物が飲みたくなりますか?

*舌(複数選択可)

「舌にこけがある」の方はどのような色ですか?

*のど(複数選択可)
*鼻(複数選択可)
*耳(複数選択可)
*

汗をかきやすい部分はどこですか?(複数選択可)

「その他」の方はどんなところに汗をかきますか?

*神経(複数選択可)
*のぼせ
*冷え性

「冷え」を感じる部分はどこですか?

*動悸

「動悸がある」方、動悸を感じるのはどのあたりですか?(複数選択可)

*便(複数選択可)

「便秘症」の方は、何日排便がありませんか?

日位

便の状態はどんな状態ですか?(複数選択可)

*お薬(便秘薬、整腸剤、浣腸など)やサプリメント、ハーブティーなどを用いてますか?

「はい」の方はどのようなお薬(便秘薬、整腸剤、浣腸など)やサプリメント、ハーブティーなどを用いてますか?また、どれ位の頻度でご使用されていますか?

*尿(複数選択可)

*尿の回数 起床時から寝るまで1日に

回位

1回の尿量は

*胃は丈夫ですか?

以下複数選択可

*下腹部(複数選択可)

「下腹部が痛む」方は、どんな時に痛みますか?(複数選択可)

*むくみ

むくみやすい部分はどこですか?(複数選択可)

「その他」の方はむくみやすい部分をご記入ください。

どんな時にむくみますか?(複数選択可)

「その他」の方はどんな時にむくみますか?

女性・婦人科系器官について
女性の方のみお答えください。

妊娠・出産・流産経験

「妊娠経験あり」の方、何回妊娠されましたか?

「妊娠経験あり」の方、出産のご経験はありますか?

「出産経験あり」の方、何回出産されていますか?

流産のご経験はありますか?

「流産経験あり」の方、何回流産されていますか?

その他あてはまるものにチェックをして下さい。

婦人科系疾患(複数選択可)

疾患がある方は、いつ頃なりましたか?(※治療中の方は「治療中」とお書きください。)
また、「その他」の方も疾患について詳しくご記入ください。

月経周期
日周期

月経周期について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)

「閉経しつつある」「閉経した」の方、それはいつ頃からですか?

月経日数
日間

月経について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)

月経血

月経血について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)

「レバー状のような塊がまざる」の方、頻度をご記入ください。

月経痛はありますか?

「ひどい」方、月経痛はいつありますか? (複数選択可)

月経前・月経中(複数選択可)

その他、気になることがあれば、ご記入ください。

現在、服用中のホルモン剤(ピルなど)はございますか?

「はい」の方はどのようなホルモン剤(ピルなど)を服用していますか?

おりものはありますか?

「ある・少しある」方、下記よりお選びください。 (複数選択可)

その他

その他、伝達事項等ございましたらご記入ください。

オンラインカウンセリングフォームのご入力、お疲れさまでした。
沢山の質問にご回答いただき、ありがとうございます。
以下の確認するボタンを押して頂き送付内容を確認後、送信してください。