- *現在最も悩んでいる症状をお選びください
-
※「その他」をお選びになられた方、また症状をお選びになられた方は状態を詳しくご記入ください。
医師の診断名・病院で治療中の方は経過と手当てなどもご記入ください。 - *身長・体重
- cmkg
- *平均体温
- 度
- *血圧
-
わかる方は数値をご記入下さい。
最高血圧：mmHg / 最低血圧：mmHg
血圧が「高い」方：降圧剤を服用していますか？
「はい」の方で、お薬名がわかる方はご記入ください。
- 現在、服用中の薬・健康食品はございますか？
-
「はい」の方はどのような薬・健康食品を服用していますか？
- これまでにかかった病気があればご記入ください
- 家族・血族の特異体質・遺伝体質
オンラインカウンセリングフォーム
赤玉漢方薬局では、ご来店の難しい方向けに来店不要のオンラインカウンセリングフォームを設けております。
以下のフォームにご入力頂き送信頂くことで、お一人おひとりの体質、症状にピッタリ合った漢方薬をお作りしております。
沢山の質問項目がございますが、あなたに最適な漢方薬をご提案させていただくためにはとても重要な質問です。
ご面倒に感じられる部分もあるかもしれませんが、出来るだけ全ての質問にご回答くださいますよう、宜しくお願い致します。
お客様情報
症状について
食生活について
- *1日の食事の回数
- 回
- *食欲はありますか？
-
- *食事は美味しいと感じられますか？
-
- *食事は栄養バランス良く摂れていますか？
-
- *野菜は摂れていますか？
-
- *お肉とお魚どちらが多いですか？
-
- *揚げ物などの脂っこいものを良く食べますか？
-
- *１日の水分摂取量(※アルコールは除く)
- ｍｌ
- *水分は、温かいもの、冷たいものどちらを多く飲みますか？
-
- *アルコールはお飲みになられますか？
-
「毎日飲む」の方、どのようなものをどれくらい飲まれますか？
1日ml 種類：
- *たばこは吸われますか？
-
「吸われる」方は、１日何本くらい吸われますか？
1日本
- *アレルギーや体調の異常を起こす食物やお薬はありますか？
-
「ある」の方、どのような物でアレルギーや体調の異常を起こしますか？
瘀血症状について
- *舌の裏の静脈の状態
-
色や静脈の太さなど気になることがあれば、ご記入ください。
- *ひざ裏の静脈の状態
-
足のひざ裏からふくらはぎにかけての静脈が、ハッキリ見えますか？また静脈瘤はありますか？
その他、気になることがあれば、ご記入ください。
体格・体質について
- *体質(複数選択可)
-
- *体格
-
「太っている」の方は、どのような太り方ですか？(複数選択可)
- *顔色(複数選択可)
-
- *皮膚(複数選択可)
-
「その他」の方は詳細をご記入ください。
- *頭痛・肩こり(複数選択可)
-
- *口(複数選択可)
-
「喉が渇きやすい」方、どういった飲み物が飲みたくなりますか？
- *舌(複数選択可)
-
「舌にこけがある」の方はどのような色ですか？
- *のど(複数選択可)
-
- *鼻(複数選択可)
-
- *耳(複数選択可)
-
- *汗
-
汗をかきやすい部分はどこですか？(複数選択可)
「その他」の方はどんなところに汗をかきますか？
- *神経(複数選択可)
-
- *のぼせ
-
- *冷え性
-
「冷え」を感じる部分はどこですか？
- *動悸
-
「動悸がある」方、動悸を感じるのはどのあたりですか？(複数選択可)
- *便(複数選択可)
-
「便秘症」の方は、何日排便がありませんか？
日位便の状態はどんな状態ですか？(複数選択可)
*お薬（便秘薬、整腸剤、浣腸など）やサプリメント、ハーブティーなどを用いてますか？
「はい」の方はどのようなお薬（便秘薬、整腸剤、浣腸など）やサプリメント、ハーブティーなどを用いてますか？また、どれ位の頻度でご使用されていますか？
- *尿(複数選択可)
-
*尿の回数 起床時から寝るまで1日に
回位1回の尿量は
- *胃は丈夫ですか？
-
以下複数選択可
- *下腹部(複数選択可)
-
「下腹部が痛む」方は、どんな時に痛みますか？(複数選択可)
- *むくみ
-
むくみやすい部分はどこですか？(複数選択可)
「その他」の方はむくみやすい部分をご記入ください。
どんな時にむくみますか？(複数選択可)
「その他」の方はどんな時にむくみますか？
女性・婦人科系器官について
女性の方のみお答えください。
- 妊娠・出産・流産経験
-
「妊娠経験あり」の方、何回妊娠されましたか？
回「妊娠経験あり」の方、出産のご経験はありますか？
「出産経験あり」の方、何回出産されていますか？
回流産のご経験はありますか？
「流産経験あり」の方、何回流産されていますか？
回その他あてはまるものにチェックをして下さい。
- 婦人科系疾患(複数選択可)
-
疾患がある方は、いつ頃なりましたか？（※治療中の方は「治療中」とお書きください。）
また、「その他」の方も疾患について詳しくご記入ください。 - 月経周期
-
日周期
月経周期について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)
「閉経しつつある」「閉経した」の方、それはいつ頃からですか？
- 月経日数
-
日間
月経について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)
- 月経血
-
月経血について、あてはまるものにチェックをして下さい。 (複数選択可)
「レバー状のような塊がまざる」の方、頻度をご記入ください。
- 月経痛はありますか？
-
「ひどい」方、月経痛はいつありますか？ (複数選択可)
- 月経前・月経中(複数選択可)
-
その他、気になることがあれば、ご記入ください。
- 現在、服用中のホルモン剤（ピルなど）はございますか？
-
「はい」の方はどのようなホルモン剤（ピルなど）を服用していますか？
- おりものはありますか？
-
「ある・少しある」方、下記よりお選びください。 (複数選択可)
その他
- その他、伝達事項等ございましたらご記入ください。
オンラインカウンセリングフォームのご入力、お疲れさまでした。
沢山の質問にご回答いただき、ありがとうございます。
以下の確認するボタンを押して頂き送付内容を確認後、送信してください。