【赤玉漢方薬局】オンラインカウンセリングフォーム

赤玉漢方薬局ONLINE SHOP

【受付時間】9:00〜17:30/土日祝定休 Tel.06-6754-7007

オンラインカウンセリングフォーム

赤玉漢方薬局では、ご来店の難しい方向けに来店不要のオンラインカウンセリングフォームを設けております。
以下のフォームにご入力頂き送信いただくことで、お一人おひとりの体質やお悩みに合った漢方薬をお作りしております。
沢山の質問項目がございますが、あなたに最適な漢方薬をご提案させていただくためにはとても重要な質問です。
ご面倒に感じられる部分もあるかもしれませんが、出来るだけ全ての質問にご回答くださいますよう、宜しくお願い致します。

はじめてのオーダーメイド漢方薬20%OFF応援クーポン

気軽にオーダーメイド漢方薬をはじめていただけるよう、「はじめてのオーダーメイド漢方薬20%OFF応援クーポン」をご用意しております。
また、お久しぶりの方(1年以上購入のない方)も対象とさせて頂きます。
※クーポンのご利用につきましては、カウンセリングをお送り頂きました方にクーポンコードをお伝えさせて頂きます。

お客様情報

*下記の内容にご同意のうえ、カウンセリングフォームの送信を行ってください。

*当店をどこでお知りになられましたか?

その他をお選びの方、雑誌名、紹介者のお名前、SNS の発信者のお名前等がわかる方はご記入ください。

*お名前
*フリガナ
*性別
*生年月日
日 ご年齢
*メールアドレス
*お電話番号(日中連絡の取れる番号をご記入ください)
*赤玉漢方薬局からのご回答方法をお選びください。

お電話回答をご希望の場合、店舗のご予約状況を優先の上順次ご連絡させて頂きます。
そのため、お客様のご都合の良い日時はお伺いできませんので予めご了承ください。
LINE回答をご希望の場合は、送信完了画面にてLINEおともだち追加後トーク画面にてお名前をお送りください。

*〒 郵便番号
-
*都道府県
*市区町村名
*番地以降
*ご職業

※cookieにデータを保存して頂くことでお使いの端末内に上記の入力情報が保存されます。
保存頂くことで次回以降お名前・住所等の入力を省略することが可能です。
共有端末をお使いの方は保存しないでください。

カウンセリング

*現在最も悩んでいる症状をご記入ください。

現在最も悩んでいる症状をご記入ください。
(お悩みの症状に関して状態を詳しくご記入ください。医師の診断名・病院で治療中の方は経過と手当てなどもわかる範囲でご記入ください。)

*これまでに大きな病気にかかったことはありますか?

「はい」の方はどのような病気にかかりましたか?

*健康診断等で指摘を受けたことはありますか?

「はい」の方はどのような指摘を受けましたか?

「その他」の方はどのような指摘を受けましたか?わかる範囲でご記入ください。

*家族・血族の特異体質・遺伝体質(癌や高血圧や糖尿病など)はありますか?

「はい」の方はどのような体質ですか?

*平均体温
*身長・体重
cmkg
体脂肪(わかる方はご記入ください)
%
*血圧
*現在、服用中の薬・健康食品はありますか?

「はい」の方はどのような薬・健康食品を服用していますか?

*アレルギーはありますか?

「はい」の方はどのようなアレルギーがありますか?(花粉症、喘息、鼻炎、金属、日光など)

*1日の食事の回数
*食欲はありますか?(複数選択可)
*食事はバランス良く摂れていますか?
*野菜は摂れていますか?
1日のお食事の中でタンパク質(肉類、魚類、卵や納豆など)はどのような物をどれくらい摂っていますか?
*どのような味が好みですか?(複数選択可)
*1日のお食事の中で糖質(米・パン・麺)を一番多く摂取されるときはいつですか?
*1日のお食事の内容について具体的にご記入ください。
朝食: 昼食: 夕食:
*間食はされますか?
間食の内容(お菓子やジュースの種類など)と摂取するタイミングについて具体的にご記入ください。
*1日の水分摂取量(*糖分や塩分、アルコール、カフェインなどが含まれていないもの)
ml
*アルコールは飲みますか?

「飲む」の方はどのような種類をどれ位の量飲みますか?

週:回位   1回量:ml位   種類:

*たばこは吸われますか?
*運動はしますか?

「定期的にしている」「時々している」の方はどのような運動をどれくらいのペースでしていますか?

*現在、服用中の睡眠薬はありますか?

「はい」の方はどのような睡眠薬を服用していますか?

睡眠薬服用中の方は服用前の状態をお答えください。(複数選択可)
時間(時 / 時)
*ストレス
*精神面(複数選択可)
*体質(複数選択可)
*体格

「太っている」の方はどのようなタイプですか?

*
*のぼせ
*冷え性

「冷え」を感じるの方はどの部分ですか?

*現在、服用中の便秘薬、整腸剤、サプリメント、ハーブティーなどはありますか?

「はい」の方はどのようなお薬(便秘薬、整腸剤)、サプリメント、ハーブティーなどを用いてますか?また、使用頻度はどれ位ですか?

*便秘薬、整腸剤、サプリメント、ハーブティーなどを服用中の方は服用前の状態をお答えください。
*便(複数選択可)

「便秘症」の方は、何日排便がありませんか?

日位

便の状態はどんな状態ですか?(複数選択可)

*尿(複数選択可)
*尿の回数 起床時から寝るまで1日に
回位
*むくみ

どのような時にむくみますか?(複数選択可)

「その他」の方はどのような時にむくみますか?

「むくみ」を感じる方はどの部分ですか?(複数選択可)

*顔色(複数選択可)
*皮膚(複数選択可)

「その他」の方は詳細をご記入ください。

*頭 (複数選択可)
*首・肩・背中 (複数選択可)
*目 (複数選択可)
*耳 (複数選択可)
*鼻 (複数選択可)
鼻汁が多い(
*口 (複数選択可)
*舌 (複数選択可)

「舌にこけがある」の方はどのような色ですか?

*舌の裏の静脈の状態

*のど (複数選択可)
咳が出る(
痰が出る(
*胃・腹

胃(複数選択可)

腹(複数選択可)

*ひざ裏の静脈状態、足のひざ裏からふくらはぎ、太ももにかけて青い血管や赤いミジンコ様の細い血管、または静脈瘤はありますか?

女性・婦人科系器官について
女性の方のみお答えください。

妊娠の経験はありますか?

「あり」の方は何回妊娠しましたか?

「出産経験あり」の方は何回出産しましたか?

流産の経験はありますか?

「あり」の方は何回流産しましたか?

その他あてはまるものにチェックをしてください。

婦人科系疾患(複数選択可)

疾患がある方は、いつ頃なりましたか?(※治療中の方は「治療中」とお書きください。)
また、「その他」の方も状態について詳しくご記入ください。

現在、服用中のホルモン剤(ピルなど)はありますか?

「はい」の方はどのようなホルモン剤(ピルなど)を服用していますか?

「はい」の方はどのような理由で服用していますか?

ピル服用中の方は服用前の状態をお答ください。
月経周期
日周期

月経周期について、あてはまるものにチェックをしてください。 (複数選択可)

「閉経しつつある」「閉経した」の方はいつ頃からですか?

月経日数
日間

月経について、あてはまるものにチェックをしてください。 (複数選択可)

月経血

月経血について、あてはまるものにチェックをしてください。 (複数選択可)

月経痛はありますか?
月経前・月経中(複数選択可)
おりものはありますか?

「常にある・時々ある」の方は下記よりお選びください。 (複数選択可)

その他

その他、伝達事項等ございましたらご記入ください。

オンラインカウンセリングフォームのご入力、お疲れさまでした。
沢山の質問にご回答いただき、ありがとうございます。
以下の確認するボタンを押して頂き送付内容を確認後、送信してください。